病历质控（入院记录）-天乐科技AI智能体

*性别：男女

*年龄：岁

*入院记录：

主诉：反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咯血，曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病”，予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），症状间断缓解，未规律服药及复查。
1周前，患者受凉后上述症状加重，胸闷、气短明显，伴双下肢水肿，夜间平卧时胸闷加重，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热。自行加服药物后症状无改善，今日来我院心内科就诊，门诊查心电图示“ST-T段改变”，心脏超声示“左心室扩大”，门诊以“冠心病 心功能不全”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重变化不详。

二、既往史

1. 既往健康状况：有“高血压病”病史8年，最高血压不详，长期口服降压药（具体药物不详），血压控制情况不详；有“2型糖尿病”病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。
2. 手术、外伤史：无。
3. 输血史：无。
4. 过敏史：否认药物、食物过敏史。
5. 预防接种史：不详。

三、个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。有吸烟、饮酒史（具体年限及量不详），已戒烟戒酒数年。饮食、睡眠基本规律，二便正常。

四、婚育史

25岁结婚，配偶体健，育有子女（具体数量及健康状况不详）。月经史：14岁初潮，55岁绝经，绝经后无异常出血。

五、家族史

父亲已故，死因不详；母亲已故，死因不详；兄弟姐妹体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

六、体格检查

体温：36.8℃ 脉搏：88次/分 呼吸：20次/分 血压：135/85mmHg 身高、体重：未测
一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外，心界向左扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形。双下肢凹陷性水肿，四肢关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1. 心电图（2025年3月25日，我院门诊）：窦性心律，ST-T段改变（具体导联不详）。
2. 心脏超声（2025年3月25日，我院门诊）：左心室扩大，射血分数不详，二尖瓣少量反流。
3. 血常规、血糖、血脂：未回报。

八、初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 高血压病2级（很高危）
3. 2型糖尿病

重置

患者入院记录：